Quando o plano de saúde nega a Terapia Alvo (Mekinist e Tafinlar) para pacientes de Melanoma

imagem ilustrativa de comprimidos gerada por IA.

Quando o exame genético confirma a presença da mutação BRAF em um diagnóstico de melanoma, o cenário do tratamento muda. O que poderia parecer apenas um detalhe técnico é, na verdade, uma informação valiosa: essa mutação indica que o tumor pode responder a uma classe específica de medicamentos, conhecida como Terapia Alvo: a combinação de Dabrafenibe (Tafinlar) e Trametinibe (Mekinist). 

Essa combinação age diretamente na alteração genética do tumor, bloqueando a via que permite a multiplicação das células cancerígenas.  

No entanto, é comum que, logo após a indicação médica dessa terapia, o paciente se depare com um obstáculo administrativo: a negativa do plano de saúde. 

Por que o plano nega se o tratamento é o mais indicado? 

A negativa costuma causar perplexidade. Afinal, se o paciente tem a doença e a mutação, e os medicamentos Dabrafenibe (Tafinlar) e Trametinibe (Mekinist) constam no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para melanoma metastático, qual é a justificativa para a recusa? 

Geralmente, as operadoras se baseiam em argumentos burocráticos, como não está no Rol da ANS, não é aprovado para segunda linha de tratamento ou alegação de uso off-label (fora da bula) para outros tipos de tumores. 

A estratégia do "Não" automático 

Porém, em nossa prática diária no escritório, identificamos o padrão mais preocupante: mesmo para casos de Melanoma, onde a cobertura é obrigatória e os medicamentos constam expressamente no Rol da ANS, as operadoras continuam emitindo negativas genéricas alegando "ausência de cobertura contratual". 

Infelizmente, isso não parece ser um mero erro administrativo, mas sim uma barreira calculada. As operadoras sabem que o paciente, fragilizado pelo diagnóstico e pela urgência, muitas vezes não tem energia para contestar. Eles contam com a estatística da desistência. Para o plano, negar gera economia imediata; para o paciente, custa a chance de um tratamento eficaz. 

O entendimento jurídico: A prescrição médica prevalece 

Do ponto de vista do Direito da Saúde, essa barreira administrativa é abusiva. A Justiça,  tem entendido que, seguindo alguns requisitos, de que o plano de saúde não tem competência para interferir na conduta médica. 

O exame comprova a mutação BRAF e o médico assistente, baseando-se em evidências científicas, prescreveu a Terapia Alvo combinada (Dabrafenibe + Trametinibe) como a melhor opção para aquele paciente, o plano não pode negar a cobertura utilizando critérios puramente financeiros ou negativas padronizadas. 

O contrato de saúde cobre a doença (Melanoma). Portanto, a evolução do tratamento para essa doença, incluindo as terapias mais modernas  deve ser garantida, ainda mais quando constam no Rol da ANS.

Mesmo em casos de uso Off Label para outros tipos de câncer, cumprindo alguns requisitos estabelecidos, a Justiça tem condenado os planos a fornecer o tratamento. 

Como agir diante da negativa 

Entendemos que o tempo é um fator crucial quando falamos de Terapia Alvo. Se você recebeu uma negativa de cobertura, o caminho não é aceitar a decisão administrativa como final. 

É possível buscar a reversão dessa negativa através de medidas judiciais, muitas vezes com pedidos de liminar para que o tratamento não seja interrompido ou adiado. Para isso, é fundamental ter em mãos: 

• O laudo médico detalhado justificando a prescrição da Terapia Alvo em razão da mutação BRAF e que este é o melhor tratamento para o caso concreto conforme evidências cientificas.  

• O exame genético que comprova a mutação; 

• A negativa do plano de saúde por escrito. 

  
  

Um olhar individualizado para o seu caso 

Cada diagnóstico é único, assim como cada paciente. No nosso escritório, compreendemos que por trás de um pedido de medicamento existe uma história e uma necessidade de acolhimento real. 

Não tratamos negativas apenas como processos, mas como a busca legítima pelo melhor tratamento que a ciência pode oferecer. Se você está enfrentando dificuldades para acessar sua medicação, estamos à disposição para analisar seu caso com a atenção técnica e humana que ele merece.