Tratamento Fora do Rol da ANS: Se o Plano Negou, Saiba Como Reverter!
- Gil Fernandes Advogados
- 1 de jul.
- 4 min de leitura
Atualizado: 28 de jul.
Receber um diagnóstico de uma doença é um momento delicado que exige foco e tranquilidade. No entanto, muitos pacientes se deparam com um obstáculo frustrante: a negativa do plano de saúde de cobertura do tratamento sob a alegação de que o procedimento, exame ou medicamento prescrito não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa situação, infelizmente comum, força milhares de pessoas a uma batalha burocrática, onde a operadora utiliza a ausência previsão no Rol da ANS como justificativa para negar o acesso a um tratamento que pode ser vital. Mas há uma verdade crucial que seu plano de saúde não quer que você saiba: na maioria dos casos, essa negativa é ilegal.
Neste guia completo, você descobrirá por que a ausência de um tratamento no Rol da ANS não é mais um motivo válido para a negativa. Mais importante, aprenderá as estratégias comprovadas para garantir seus direitos e acessar o tratamento fora do rol da ANS que pode restaurar sua saúde.
O Rol da ANS: Um Guia, Não um Limite para Seu Tratamento
Por muito tempo, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi interpretado pelas operadoras como uma lista exaustiva de coberturas obrigatórias. Se um tratamento não estivesse lá, a negativa era "justificada", impedindo o acesso a inovações e terapias essenciais.
A Virada Histórica: Lei 14.454/2022 e a Cobertura Essencial
Em setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022 revolucionou o cenário, trazendo clareza e esperança para pacientes como você. Essa legislação estabeleceu, de forma inequívoca, que:
O Rol da ANS é uma referência básica, e não um limite máximo de cobertura
Tratamentos, exames ou procedimentos com eficácia científica comprovada devem ser cobertos, mesmo que não estejam expressamente listados no Rol.
Essa lei é uma vitória para quem busca acesso à saúde, garantindo que "a cobertura é obrigatória quando houver evidências científicas sobre a segurança e eficácia do tratamento proposto, mesmo que não esteja expressamente listado no Rol da ANS." Isso significa que o tratamento fora do rol da ANS é, sim, um direito quando há comprovação científica.
Seus Direitos: O Tripé Legal que Protege o Paciente
A proteção do paciente no Brasil é robusta e vai além da Lei 14.454/2022. Ela se apoia em um tripé legal fundamental:
Constituição Federal (Art. 196): Garante a saúde como um direito fundamental de todos
Código de Defesa do Consumidor (Art. 51): Proíbe cláusulas contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Lei dos Planos de Saúde (9.656/98): Determina a cobertura obrigatória para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Por Que a Negativa de Tratamento Por Não Constar no Rol Viola Seus Direitos?
A Autonomia Médica é Inviolável
Um pilar do direito à saúde é que a escolha do tratamento mais adequado pertence exclusivamente ao médico assistente, não à operadora do plano de saúde. Seu médico, com seu conhecimento técnico e compreensão do seu caso, é o único capacitado a definir o melhor caminho, mesmo que seja um tratamento fora do rol da ANS.
Sua Arma Mais Poderosa: O Laudo Médico Bem Fundamentado
Para reverter a negativa do plano de saúde de um tratamento fora do rol da ANS, o laudo médico é crucial. Ele deve ser detalhado e conter:
Diagnóstico com CID
Justificativa técnica para o tratamento escolhido.
Evidências científicas que comprovem a eficácia e segurança do tratamento, mesmo que seja um tratamento fora do rol da ANS.
Prognóstico sem o tratamento prescrito.
Urgência e impacto na qualidade de vida.
Um laudo robusto, com respaldo científico, é praticamente irrefutável na justiça.
Passo a Passo para Reverter a Negativa do Plano de Saúde
Documente Tudo: Solicite a negativa por escrito com justificativa detalhada e guarde todos os protocolos de comunicação com a operadora.
Reúna Documentos como:
Laudo médico detalhado,
Exames que comprovem o diagnóstico.
Cópia do contrato do plano de saúde.
Comprovantes de pagamento do plano de saúde
Documento formal de negativa.
A Via Judicial: Agilidade e Especialização
Em casos de necessidade de tratamento urgente, o tempo é um fator crítico. A via judicial é, muitas vezes, a solução mais rápida e eficaz para garantir o tratamento fora do rol da ANS. Buscar um advogado especialista em direito à saúde é fundamental para te orientar e ingressar com o processo.
A Importância Vital da Liminar
O pedido de tutela de urgência (liminar) é um elemento importante na ação judicial. Ele pode garantir o fornecimento imediato do medicamento, exame ou procedimento essencial, antes mesmo do julgamento final.
Não Aceite um "Não" como Resposta: Seu Direito à Saúde Não Pode Ser Violado!
Precisa de Ajuda para Lutar por Seus Direitos?
Se você ou alguém que você conhece teve o tratamento negado pelo plano de saúde por não constar no Rol da ANS, não hesite em buscar orientação. Nossa equipe de advogados especialistas em direito à saúde está pronta para analisar seu caso e lutar por você.
Compartilhe este artigo! O conhecimento é a primeira e mais poderosa ferramenta para combater injustiças no sistema de saúde. Sua ação pode fazer a diferença na vida de alguém.
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Carla de Santis Gil Fernandes- Especialista em direito médico e saúde
OAB/SP 167.661
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